Zespół Placówek Szkolno-Wychowawczych w Głogowie Biuletyn Informacji Publicznej

Głogów, dnia …………………………….

                                                                                         Dyrektor

                                                                   Zespołu Placówek Szkolno-Wychowawczych

                                                                   w Głogów

                                                                   ul. Sportowa 1

                                                                   67-200 Głogów

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO BURSY MIĘDZYSZKOLNEJ W GŁOGOWIE

dla osoby niepełnoletniej

            Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojej córki/syna do Bursy Międzyszkolnej na rok szkolny…………………………… od dnia …………………………………………..

DANE WYCHOWANKA:

NAZWISKO I IMIONA: …………………………………………………………………………………………………...

DATA I MIEJSCE URODZENIA: …………………………………………………………

PESEL DZIECKA: ……………………………………………………………………………

ADRES ZAMIESZKANIA: (pobyt stały)

Województwo………………………………….Powiat………………………………………...

Kod pocztowy i poczta…………………………………………………………………………..

Ulica……………………………....Nr domu……………………Nr lokalu……………………

Miejscowość……………………………………………………………………………………..

Numer telefonu komórkowego wychowanka…………………………………………………...

Imiona i nazwiska rodziców:

Mama …………………………………………………………………………………………

Tata……………………………………………………………………………………………

TELEFON KONTAKTOWY I ADRES EMAIL RODZICÓW:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………                             …………………………………….

  (Podpis dziecka)                                 (Podpis rodzica)                                                                                                                                                   

Kryteria w postępowaniu rekrutacyjnym do Bursy Międzyszkolnej dla niepełnoletnich kandydatów:

¨  Objęcie kandydata pieczą zastępczą (1 punkt),

¨  Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (1 punkt),

¨  Wielodzietność rodziny kandydata (1 punkt),

¨  Niepełnosprawność kandydata (1 punkt),

¨  Niepełnosprawność jednego lub obojga rodziców kandydata (1 punkt),

¨  Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata (1 punkt),

¨  Miejsce zamieszkania oddalone powyżej20 km(1 punkt),

¨  Utrudniony dojazd do szkoły (1 punkt).                                                            

                                                                                                                    …………………………………….

                                                                                                               (podpis rodzica)                      

Oświadczenie Rodziców (opiekunów prawnych)

• Zobowiązujemy się do regularnego i terminowego uiszczania obowiązkowych opłat za świadczenia, z których będzie korzystało dziecko – do 15 dnia każdego miesiąca
• Pokrywania kosztów ewentualnych szkód spowodowanych przez córkę/syna
• Potwierdzam zobowiązanie się córki/syna do przestrzegania postanowień dotyczących młodzieży opisanych w Regulaminie i Statucie Bursy Międzyszkolnej
  w Głogowie.

      Akceptuje warunki pobytu mojego dziecka w Bursie Międzyszkolnej w Głogowie, które określone są przepisami prawa oświatowego.

     Zobowiązuje się do utrzymywania kontaktów z dyrektorem/wicedyrektorem lub wychowawcą grupy z częstotliwością, co najmniej raz w miesiącu

                                                                                                                                     ………………………………………….

                                                                                                                                          (Podpis rodziców)

Oświadczenie ucznia:

Zobowiązuję się do przestrzegania:

• Regulaminu Bursy
• Przepisów bhp i ppoż obowiązujących na terenie bursy
• Zarządzeń i poleceń dyrektora Zespołu Placówek Szkolno-Wychowawczych w Głogowie
• Innych regulaminów i przepisów porządkowych obowiązujących na terenie bursy.

Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku wykroczenia przeciwko prawu, naruszenia Statutu Bursy lub innych przepisów porządkowych w szczególności: zażywania substancji odurzających, spożywania alkoholu, palenia tytoniu, kradzieży, niszczenia mienia, agresywnego zachowywania się wobec mieszkańców Bursy i przełożonych, naruszania

przepisów bhp i ppoż mogę ponieść konsekwencję karne (określone w kodeksie karnym)
i dyscyplinarne określone w statusie bursy (w tym skreślenie z listy wychowanków, pozbawienie prawa do zamieszkania w Bursie).

            W przypadku wyrządzenia szkody materialnej z mojej winy, zobowiązuję się
do pokrycia kosztów przywrócenia do stanu pierwotnego (naprawa, odkupienie).
W przypadku nie wykrycia sprawcy wyrządzonej szkody obowiązuje odpowiedzialność zbiorowa wychowanków.

………………………..                                                            ………………………                                                                      (Miejscowość i data)                                              (Czytelny podpis ucznia)

Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że na podstawie Statutu i Regulaminu Bursy Międzyszkolnej oraz zaleceń Sanepidu istnieje obowiązek korzystania z całodziennego wyżywienia w stołówce. Opłata za wyżywienie powinna być uiszczana do 15 każdego miesiąca.

Bursa jest jednostką feryjną i w okresie świątecznym, ferii zimowych oraz wakacji jest zamknięta.

Mieszkaniec bursy musi być zameldowany na pobyt czasowy

W celach meldunkowych należy dostarczyć:

- skrócony odpis aktu urodzenia,

- dowód osobisty,

- zaświadczenie o stałym zameldowaniu,

 ……………………………………………………                                                        ………………………………………

              (Czytelne podpisy rodziców)                                            (Podpis ubiegającego się o miejsce  w bursie)

Adres kontaktowy z rodzicami ucznia:

Ulica………………………………..        Kod i Miejscowość………………………………….

Numery telefonów……………………………………………………………………………….

Uwaga!!! Warunkiem zamieszkania dziecka w bursie jest osobiste zapisanie dziecka przez rodzica u wychowawcy lub wicedyrektora odpowiedzialnego za organizację pracy opiekuńczo-wychowawczej w bursie oraz osobiste wstawienie się rodzica bądź opiekuna prawnego pierwszego dnia pobytu dziecka w bursie.

OPINIA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ ODNOŚNIE PRZYZNANIA MIEJSCA
W BURSIE:

 - LICZBA UZYSKANYCH PUNKTÓW…………………….

 - TAK

 - NIE 

 - WARUNKOWO (uzasadnienie): ..............................................................................................................

PODPISY KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ:

1.  .......................................                                        
2. ........................................                                                      
3. ........................................
4. .......................................              

                                                                              ……………………………………………..

                                                                           (Podpis Dyrektora)

Głogów, dn. ...................................