Zespół Placówek Szkolno-Wychowawczych w Głogowie Biuletyn Informacji Publicznej

Głogów, dnia …………………………….

                                                                                                      Dyrektor

                                                                            Zespołu Placówek Szkolno-Wychowawczych

                                                                            w Głogowie

                                                                             ul. Sportowa 1

                                                                             67-200 Głogów

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO BURSY MIĘDZYSZKOLNEJ W GŁOGOWIE

dla osoby pełnoletniej

    Zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie do Bursy Międzyszkolnej na rok szkolny…………………………… od dnia …………………………………………..

DANE WYCHOWANKA:

NAZWISKO I IMIONA: …………………………………………………………………………………………………...

DATA I MIEJSCE URODZENIA: …………………………………………………………

PESEL : ……………………………………………………………………………

ADRES ZAMIESZKANIA: (pobyt stały)

Województwo………………………………….Powiat………………………………………...

Kod pocztowy i poczta…………………………………………………………………………..

Ulica……………………………....Nr domu……………………Nr lokalu……………………

Miejscowość……………………………………………………………………………………..

Numer telefonu komórkowego wychowanka…………………………………………………...

Imiona i nazwiska rodziców:

Mama …………………………………………………………………………………………

Tata……………………………………………………………………………………………

TELEFON KONTAKTOWY I ADRES EMAIL RODZICÓW:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………                                                  …………………………………….

 (Podpis kandydata)                                                     (Podpis rodzica)                                                                                                                                                   

Kryteria w postępowaniu rekrutacyjnym do Bursy Międzyszkolnej dla pełnoletnich kandydatów:

¨  Wielodzietność rodziny kandydata (1 punkt),

¨  Niepełnosprawność kandydata (1 punkt),

¨  Niepełnosprawność dziecka kandydata (1 punkt),

¨  Niepełnosprawność innej osoby bliskiej, nad którą kandydat sprawuje opiekę
(1 punkt),

¨  Samotne wychowywanie dziecka przez kandydata (1 punkt),

¨  Miejsce zamieszkania oddalone powyżej20 km(1 punkt),

¨  Utrudniony dojazd do szkoły (1 punkt).

                                                                                                                     …………………………………….

                                                                                                               (podpis kandydata)                      

Oświadczenie kandydata

• Zobowiązuję się do regularnego i terminowego uiszczania obowiązkowych opłat za świadczenia, z których będzie korzystało dziecko – do 15 dnia każdego miesiąca.
• Pokrywania kosztów ewentualnych szkód spowodowanych przeze mnie.

      Akceptuje warunki pobytu w Bursie Międzyszkolnej w Głogowie, które określone są przepisami prawa oświatowego.

                 ………………………………………….

                          (Podpis rodziców)

Oświadczenie kandydata:

Zobowiązuję się do przestrzegania:

• Regulaminu Bursy
• Przepisów bhp i ppoż obowiązujących na terenie bursy
• Zarządzeń i poleceń dyrektora bursy
• Innych regulaminów i przepisów porządkowych obowiązujących na terenie bursy.

Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku wykroczenia przeciwko prawu, naruszenia Statusu Bursy lub innych przepisów porządkowych w szczególności: zażywania substancji odurzających, spożywania alkoholu, palenia tytoniu, używania e-papierosów, kradzieży, niszczenia mienia, agresywnego zachowywania się wobec mieszkańców Bursy
i przełożonych, naruszania przepisów bhp i ppoż mogę ponieść konsekwencję karne (określone w kodeksie karnym) i dyscyplinarne określone w statucie bursy (w tym skreślenie z listy wychowanków, pozbawienie prawa do zamieszkania w Bursie).

            W przypadku wyrządzenia szkody materialnej z mojej winy, zobowiązuję się
do pokrycia kosztów przywrócenia do stanu pierwotnego (naprawa, odkupienie).
W przypadku nie wykrycia sprawcy wyrządzonej szkody obowiązuje odpowiedzialność zbiorowa wychowanków.

………………………..                                                            …………………………….

(Miejscowość i data)                                                     (Czytelny podpis kandydata)

Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że na podstawie Statutu i Regulaminu Bursy Międzyszkolnej oraz zaleceń Sanepidu istnieje obowiązek korzystania z całodziennego wyżywienia w stołówce. Opłata za wyżywienie powinna być uiszczana do 15 każdego miesiąca.

Bursa jest jednostką feryjną i w okresie świątecznym, ferii zimowych oraz wakacji jest zamknięta.

Mieszkaniec bursy musi być zameldowany na pobyt czasowy

W celach meldunkowych należy dostarczyć:

- skrócony odpis aktu urodzenia,

- dowód osobisty,

- książeczka wojskowa (dotyczy kandydata płci męskiej),

- zaświadczenie o stałym zameldowaniu kandydata.

                                                                                  ………………………………………

                                                                       (Podpis ubiegającego się o miejsce  w bursie)

Adres kontaktowy z rodzicami ucznia:

ulica………………………………..        kod i miejscowość………………………………….

numery telefonów……………………………………………………………………………….

OPINIA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ ODNOŚNIE PRZYZNANIA MIEJSCA
W BURSIE:

 - LICZBA UZYSKANYCH PUNKTÓW…………………….

 - TAK

 - NIE 

 - WARUNKOWO (uzasadnienie): ………………………………………………………………………........................................

…………………………………………………………………………………………………

PODPISY KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ:

1.  .......................................                                        
2. ........................................                                                      
3. ........................................                     
4. .........................................           

                                                                              ……………………………………………..

                                                                           (Podpis Dyrektora)

Głogów, dn. ...................................